Kişilik Bozuklukları: Dsm-5 ve Psikodinamik Perspektiften
Kişilik; bireyin kendisini, ötekileri ve dünyayı algılama, ilişki kurma ve düşünme biçimindeki süreğen kalıpları ifade eder. Bu kalıplar esnekliğini kaybedip katılaştığında; bireyin işlevselliğini, ilişkisel uyumunu ve özgül benlik yapısını kronik olarak bozduğunda kişilik bozukluğu tablosundan bahsedilir.
DSM-5 (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayısal Elkitabı) kişilik bozukluklarını; bireyin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin şekilde sapan, ergenlik veya erken yetişkinlik evresinde başlayarak zaman içinde kararlılık gösteren ve klinik düzeyde sıkıntıya yol açan esnek olmayan davranış kalıpları olarak tanımlar (American Psychiatric Association, 2013).
DSM-5’e Göre Kişilik Bozukluklarının Sınıflandırılması
DSM-5, kişilik bozukluklarını semptom benzerliklerine ve fenomenolojik özelliklerine göre 3 temel kümede (cluster) ele alır:
1. A Kümesi (Garip / Sıradışı Küme)
Bu gruptaki bozukluklar temel olarak sosyal çekilme, şüphecilik ve bilişsel/algısal bozulmalarla karakterizedir:
-
Paranoid Kişilik Bozukluğu: Başkalarının niyetlerini sürekli kötücül olarak yorumlama, kronik şüphecilik ve yetersiz kanıtlara dayanan güvensizlik.
-
Şizoid Kişilik Bozukluğu: Sosyal ilişkilerden belirgin çekilme, kısıtlı duygusal ifade yelpazesi ve anhedonik yapı.
-
Şizotipal Kişilik Bozukluğu: Sıradışı inançlar (büyüsel düşünce), algısal çarpıtmalar, bilişsel uyumsuzluk ve sosyal ilişkilerde yoğun rahatsızlık.
2. B Kümesi (Dramatik / Duygusal / Düzensiz Küme)
Klinik başvurularda en sık rastlanan, duygulanım düzenlemesinde ve ilişkisel sınırlarda belirgin yıkımla seyreden gruptur:
-
Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu: Benlik imgesinde, duygudurumda ve ilişkilerde kronik tutarsızlık, yoğun terk edilme kaygısı, yarılmalar ve dürtüsellik (Linehan, 1993).
-
Narsistik Kişilik Bozukluğu: Öz-değer düzenlemesinde patoloji, grandiyözite (büyüklük hissi), sürekli hayranlık gereksinimi ve empati kapasitesinde yetersizlik (Kernberg, 1975).
-
Antisosyal Kişilik Bozukluğu: Başkalarının haklarını ihlal etme, toplumsal normları reddetme, suçluluk duygusundan yoksunluk ve dürtüsel eyleme vurum (acting-out).
-
Histriyonik Kişilik Bozukluğu: İlgi odağı olma arayışı, sığ ve yapay duygusal gösteriler, baştan çıkarıcı davranış kalıpları.
3. C Kümesi (Kaygılı / Korku Dolu Küme)
Temel motivasyonun kaygı yönetimi ve denetim arayışı olduğu yapıdır:
-
Çekingen (Avoidant) Kişilik Bozukluğu: Yetersizlik duyguları, eleştirilme veya reddedilme korkusu nedeniyle sosyal etkileşimden kronik kaçınma.
-
Bağımlı Kişilik Bozukluğu: Aşırı bakılma ihtiyacı, boyun eğici tutumlar, yalnız kalamama ve karar alma mekanizmalarını başkalarına devretme.
-
Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu: Mükemmeliyetçilik, zihinsel ve ilişkisel esneklik kaybı, kuralcılık ve denetim odaklılık.
Psikodinamik Yaklaşım: Otto Kernberg’in Kişilik Örgütlenmeleri
DSM-5 dışarıdan gözlemlenen semptomları tanımlarken; Nesne İlişkileri Kuramcısı Otto Kernberg, kişiliği zihnin derinliklerindeki yapısal örgütlenmeye göre sınıflandırır. Kernberg’e göre kişilik bozuklukları tablosundaki patolojinin seviyesini ve bireyin zihinsel işlevselliğini belirleyen 3 temel tanısal kriter bulunmaktadır (Kernberg, 1984):
-
Kimlik Entegrasyonu (Identity Integration): Bireyin kendisini ve ötekileri tutarlı, bütüncül ve derinlemesine algılayabilme yetisidir.
-
Savunma Mekanizmalarının Düzeyi (Defensive Operations): Stresle baş ederken kullanılan mekanizmaların ilkel mi (bölme, inkâr, yansıtmalı özdeşim) yoksa gelişmiş mi (bastırma, yüceltme, mantığa bürüme) olduğudur.
-
Gerçekliği Değerlendirme Yetisi (Reality Testing): İçsel fanteziler ile dış dünyadaki somut gerçekliği ve sosyal normları birbirinden ayırt edebilme kapasitesidir.
1. Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi (Gelişmiş Yapı)
Psikolojik açıdan en sağlıklı zihinsel esnekliğe ve olgunluğa sahip olan yapıdır.
-
Kimlik Entegrasyonu: Birey hem kendisinin hem de diğer insanların iyi ve kötü yönlerini bir arada görebilir. Benlik algısı tutarlıdır.
-
Savunma Mekanizmaları: Temel savunma mekanizması bastırma (repression) ve ona eşlik eden yüceltme, mantığa bürüme gibi üst düzey savunmalardır.
-
Gerçekliği Değerlendirme: Tamamen sağlamdır. İç dünya ile dış gerçeklik arasındaki sınır net biçimde korunur.
-
Klinik Görünüm: Obsesif-kompulsif, depresif-masokistik ve bağımlı kişilik yapıları bu düzeyde yer alır. Temel sorun içsel suçluluk duyguları ve arzular arasındaki çatışmalardır.
2. Sınırda (Borderline) Kişilik Örgütlenmesi
Kernberg’in literatüre en büyük katkısıdır. Tek başına bir bozukluk adı değil; narsistik, antisosyal, histriyonik ve şizoid gibi birçok ağır kişilik yapısını kapsayan geniş bir yapısal seviyedir.
-
Kimlik Entegrasyonu (Kimlik Dağınıklığı): Birey bütüncül bir benlik algısı geliştirememiştir. Zihninde insanlar ya “kusursuz/melek” ya da “değersiz/şeytan” olarak ayrışır.
-
Savunma Mekanizmaları: Temel mekanizma bölme (splitting) ve yansıtmalı özdeşimdir (projective identification). Zihin, iyi ve kötü deneyimleri bir arada tutamadığı için parçalayarak saklar.
-
Gerçekliği Değerlendirme: Genel olarak korunmuştur; ancak yoğun duygusal stres altında veya yakın ilişkilerde geçici mikronörotik/paranoyak kaymalar yaşanabilir.
-
Klinik Görünüm: Borderline, Narsistik, Antisosyal, Histriyonik ve Şizoid kişilik bozuklukları bu örgütsel düzeye düşer. Duygusal dalgalanmalar, terk edilme korkusu ve kronik boşluk hissi hâkimdir.
3. Psikotik Kişilik Örgütlenmesi
Ego sınırlarının eridiği ve zihinsel bütünlüğün korunamadığı düzeydir.
-
Kimlik Entegrasyonu: Kimlik tamamen parçalanmış ve dağılmıştır (identity diffusion).
-
Savunma Mekanizmaları: İlkel inkâr, yansıtmalı özdeşim ve omnipotans (her şeye gücü yetme fantezisi) hakimdir.
-
Gerçekliği Değerlendirme: Bozulmuştur. Birey içsel sanrıları ile dış gerçekliği ayırt edemez.
-
Klinik Görünüm: Şizofreni ve ağır psikotik tablolar bu grupta değerlendirilir.
Terapi Yaklaşımları ve Klinik Süreç
Kişilik bozuklukları “değişmez bir karakter kusuru” değildir. Derinlikli psikoterapi ekolleri sayesinde katılaşmış yapılar esnetilebilir.
Tedavi sürecinde öne çıkan kanıta dayalı yaklaşımlar şunlardır:
-
Aktarım Odaklı Psikoterapi (TFP): Otto Kernberg ve ekibi tarafından geliştirilen; özellikle Borderline ve Narsistik örgütlenmelerde aktarım dinamikleri üzerinden kendilik-nesne yarılmalarını bütünleştirmeyi hedefleyen psikodinamik yöntemdir (Clarkin et al., 2007).
-
Diyalektik Davranış Terapisi (DBT): Marsha Linehan tarafından geliştirilen; duygu düzenleme, zihinsel farkındalık (mindfulness) ve kriz toleransı becerilerine odaklanan yaklaşım.
-
Şema Terapi: Jeffrey Young’ın geliştirdiği; erken dönem uyumsuz şemaları ve çocukluk çağı karşılanmamış ihtiyaçlarını yeniden ebeveynlik (re-parenting) teknikleriyle ele alan bütüncül model.
Akademik Kaynakça
-
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Publishing.
-
Caligor, E., Kernberg, O. F., & Clarkin, J. F. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology. American Psychiatric Publishing.
-
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating change in patients treated with transference-focused psychotherapy, dialectical behavior therapy, and supportive therapy. American Journal of Psychiatry, 164(3), 461-468.
-
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.
-
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Yale University Press.
-
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.